1. ADATLAP 
Veszélyes anyagokkal, illetve veszélyes keverékekkel végzett tevékenység és abban bekövetkezett változás járási népegészségügyi intézethez történő elektronikus bejelentése * 
1. Tevékenységet végző (cég)
Neve:
Székhelye:
Telephely címe:
Megye:
Telefon:
fax:
e-mail:
A tevékenység telephelyen belüli pontos helyszíne(i):
Felelős személy neve:
Elérhetőség címe:
Telefon:
fax:
e-mail:
2. A veszélyes anyaggal/veszélyes keverékkel végzett tevékenység megnevezése
Előállítás
Gyártás
Feldolgozás
Csomagolás
Címkézés
Osztályozás
Tárolás
Anyagmozgatás
Forgalomba hozatal (forgalmazás)
Felhasználás
Elemzéssel, ellenőrzéssel kapcsolatos vizsgálat
Kutatásfejlesztés
Egyéb
A tevékenység TEÁOR kódja(i):
3. Veszélyes anyag(ok), veszélyes keverék(ek), melyekkel a tevékenység folyik
Név:
Veszélyszimbólum:
CAS vagy EU szám:
Éves mennyiség:
4. A bejelentő tudomásul veszi, hogy
a) a bejelentés ellenőrzésekor a tevékenységet végző dokumentálhatóan igazolja, hogy eleget tesz a kémiai biztonság megvalósítását szolgáló jogszabályi kötelezettségének,
b) 2001. január 1-jétől bejelentés nélkül vagy érvényes engedély nélkül végzett tevékenység kémiai terhelési bírsággal sújtható.