Author: felsovalyi.kinga
Last saved by: kosa.julia
Company: OTH

BÜNTETŐJOGI NYILATKOZAT

Alulírott …………………...……..............……” (születési neve: ………………………….…, születési helye és ideje: ……..……………………..…………..., anyja születési neve: ……………………………..) büntetőjogi felelősségem tudatában nyilatkozom, hogy a biztonságos és gazdaságos gyógyszer-és gyógyászatisegédeszköz-ellátás, valamint a gyógyszerforgalmazás általános szabályairól szóló 2006. évi XCVIII. törvény (a továbbiakban: Gyftv.) 56-60/C. §-ban foglaltak értelmében a személyes gyógyszertár működtetési jog engedélyezését kizáró ok velem szemben nem áll fenn, és a Gyftv. 58. § (1) bekezdés a) pontja alapján a személyi jog engedélyezése iránti eljárás során az ügy érdemi elbírálása szempontjából rosszhiszeműen nem járok el.

Dátum

	Aláírás

Előttünk mint tanúk előtt:

1. Név: ……………………………...……..	2. Név: ……………………………...……..

 Lakcím: ……………………………...….	  Lakcím: ……………………………......

 Aláírás: ……………………………...….	   Aláírás: ……………………………......