Országos Gyógyszerészeti és Élelmezés-egészségügyi Intézet

Tisztifőgyógyszerészeti Főosztály

Budapest
Zrínyi utca 3.
1051

Tárgy: gyógyszerészi működési nyilvántartás
megújítása céljából gyakorlati idő
igazolása iránti kérelem

KÉRELEM

Alulírott, „………………………………….…” gyógyszerész az orvosok, fogorvosok, gyógyszerészek és az egészségügyi felsőfokú szakirányú szakképesítéssel rendelkezők folyamatos továbbképzéséről szóló a 64/2011. (XI. 29.) NEFMI rendelet 8. § (2) bekezdése alapján kérem gyakorlati időm igazolását gyógyszerészi működési nyilvántartásom megújítása céljából.
1.	A kérelmező
•	neve:	
•	születési neve:	
•	előző neve(i):	
•	születési helye, ideje:	
•	anyja születési neve:	
•	alap- és működési nyilvántartási száma:	
•	állandó lakcíme:	
•	levelezési címe:	
•	telefonszáma:	
•	elektronikus levélcíme:	
•	a közforgalmú gyógyszertár működtetőjével munkavégzésre irányuló jogviszonyban áll-e (a megfelelőt alá kell húzni):
•	igen
•	nem
2.	Az igazolás kiállításához szükséges
•	munkakör megnevezése (a megfelelőt alá kell húzni):
•	személyes gyógyszertár működtetési joggal rendelkező gyógyszerész
•	felelős vezető
•	ideiglenes vezető
•	hatósági vezető
•	képesítés, szakképesítés megnevezése:	
•	gyakorlati időtartam kezdete (év/hónap/nap):	
•	gyakorlati időtartam vége (év/hónap/nap):	
3.	A közforgalmú gyógyszertár
•	megnevezése:	
•	pontos címe:	
•	telefonszáma:	
•	elektronikus levélcíme:	

Dátum

	Gyógyszerész aláírása

Melléklet:
•	3.000 Ft,- illetékbélyeg