A magyar népesség egészségi állapota. Mi a teendő a halálozás mérséklése érdekében?

A magyar népesség egészségi állapota nem kielégítő. A halálozás mértékét mutató számok magasak, Magyarország világviszonylatban „dobogós helyen” áll. A teljes lakosságot tekintve a halálokok között a szív- és érbetegségek állnak első helyen, az összes halálozás mintegy felét okozva. A halálozás mintegy negyedéért a daganatos betegségek felelősek.

A betegség miatt elvesztett életévek számát tekintve ez az arány megfordul: a daganatos betegségek miatt elvesztett életévek száma mintegy duplája a szív-és érbetegségek miatt elveszett életéveknek, mert a rák fiatalabb életkorban „öl”.

Az orvostudomány mai állása szerint, a betegségteher mérséklésére hosszú távon a betegségmegelőzés, a halálozás mérséklésére közép- és rövidtávon a szűrővizsgálat a legígéretesebb stratégia.

Általános tudnivalók a szűrésről

Mi a szűrés?

A szűrés tünet- és panaszmentes személyek egyszeri, vagy időnkénti vizsgálatát jelenti, amit abból a célból végeznek, hogy a még rejtett betegség fennállásának valószínűségét kizárják, vagy megerősítsék annak valószínűségét.

Mi történik a szűrés során?

A szűrés során tünet- és panaszmentes személyeket vizsgálnak azzal a céllal, hogy egyes betegségek fennállását a tünetek és panaszok jelentkezése előtt valószínűsítsék, vagy nagy valószínűséggel kizárják. A szűrővizsgálatok célszemélyei az egészséges, vagy magukat egészségesnek gondoló személyek.

Napjainkban a szűrés mind gyakrabban használt fogalom, melynek fontosságára mind meggyőzőbben hívják fel az egyének, a közösségek figyelmét.

A szűrés egyik legismertebb formája a tüdőszűrés, amelynek az egész országot lefedő rendszerét a valamikor népbetegségnek számító tuberkulózis („morbus hungaricus”) korai felderítésére és kezelése céljából építették ki. A tüdőszűrést az egészségügyi hatóság névre szóló felszólítással kezdeményezi, és a távolmaradókat – elvben – szankcionálja. Ma azokon a területeken alkalmazzák, ahol a betegség gyakorisága egy bizonyos határértéket meghalad.

A szülést megelőző időszakban (prenatálisan) végzett szűrések során magzati rendellenességeket, például a felelős kromoszómák jelenléte alapján Down-betegséget igyekeznek kiszűrni. Újszülöttkorban és a későbbi gyermekkorban, az életkorhoz kötött szűrővizsgálatok során az érzékszervek működését (látást, hallást), továbbá az idegrendszer működését, mozgásszervi rendellenességeket (például csípőficam) és számos anyagcsere-betegséget (például phenylketonúria) igyekeznek kizárni.

Az egészségügyi hatóság egyes fertőző betegségekre, például az HIV-re utaló fertőzöttség kimutatására vagy kizárására ajánlja az anonim módon végzett HIV szűrést, az alany névtelenségének megőrzése mellett.

Ismerünk pajzsmirigyszűrést, vesekőszűrést, cukorbetegség felderítését ígérő szűrést. Fogorvosok a fogászati, szájüregi szűrés fontosságát, bőrgyógyászok a bőr szűrését, például a melanomaszűrést, szemészek a zöld hályog felismerésére alkalmas szűrést, az allergiával foglalkozók allergiaszűrést ajánlják.

A magánvállalkozások elterjedésével egyre többen kínálnak kedvezményes szűrési csomagokat. Kínálatukban, mint célközönség, elsősorban a „menedzserszűrések” szerepelnek, a kínált csomagokban pedig a szűrővizsgálati eljárások, tesztek legszélesebb skálája kap helyet. Toboroznak „komplex egészségmegőrző szűrővizsgálatra”, „személyre szabott szűrőcsomagokat” ígérnek. A természetgyógyászok „állapotfelmérést”, „gyorsdiagnosztikát” ígérnek, vagy azt, hogy „egy óra alatt teljes képet adnak” a vizsgált személy egészségi állapotáról.

A fentiek kellően érzékeltetik, hogy a „szűrés” fogalmát sokféle tevékenységre alkalmazzák.

A szűrés biológiai alapjai

A betegségek akár évekre elhúzódó, több szakaszból álló folyamat eredményei. A betegség kialakulásának folyamatában két szakaszhatár különíthető el.

Az egyik a biológiai kezdet, amikor a betegség még rejtetten, sejtszinten indul; az ezt megelőző időszak az elsődleges megelőzésre szolgáló idő: a kockázati, vagy rizikótényezők kiiktatásával (dohányzás, helytelen táplálkozás, mozgásszegény életmód stb.) elejét venni a betegség kialakulásának.

A másik szakaszhatár a betegség okozta tünetek és panaszok megjelenése, amikor a beteg orvoshoz fordul. Ezzel kezdődik a betegség klinikai szakasza.

A kettő közötti szakaszt a betegség preklinikai szakaszának nevezik. Ezen belül van egy olyan, hosszabb-rövidebb, de akár évekig tartó időszak, amely alatt a betegség tüneteket, vagy panaszokat még nem okoz, de valamilyen módon már jelt ad magáról. Például úgy, hogy jellegzetes röntgenárnyékot mutat, vagy egy szervünk felszínéről kóros alakú sejtek válnak le, amelyek mikroszkóp alatt kimutathatóak, vagy a vastagbél szabad szemmel nem láthatóan vérezget, ami laboratóriumi úton kimutatható. Ezt a szakaszt nevezik a preklinikai kimutathatóság szakaszának; ez a szakasz ad lehetőséget a betegség tetten érésére szűrővizsgálat segítségével.

Tudnivalók a lakossági szervezett szűrővizsgálatokról

Miért van szükség szervezett lakossági szűrővizsgálatokra?

A megbetegedések és a halálozások aránya arra mutat, hogy a daganatos betegek többsége előrehaladott állapotban kerül kórismézésre és kezelésre az egészségügyi ellátórendszerben, amikor a beteg kezelhető ugyan, de eredményes gyógyításának a kilátásai korlátozottabbak.

Az orvostudomány mai állása szerint a daganatos betegségek miatt bekövetkezett halálozás jelentős hányada elkerülhető lenne. Az elkerülhető halálokok körébe tartoznak azok a daganatos betegségek, amelyek korai, még tünetmentes állapotban szűrővizsgálattal felismerhetőek, mert ezek idejében elkezdett kezelésével teljes gyógyulás érhető el. Ha Magyarországon a lakosság legalább 70%-a részt venne az egészségügyi ellátórendszer által felkínált szűrővizsgálatokon, a szervezett szűrés bevezetését követő 5-7 éven belül évente mintegy 1500-2000 személy idő előtti halálozása elkerülhető lenne.

Mit kínál a szervezett lakossági szűrővizsgálat?

Az egész magyar népesség egészségi állapotának javítása érdekében az egészségügyi kormányzat megteremtette a népegészségügyi méretű, azaz a népesség nagy hányadára kiterjedő szervezett lakosságszűrés feltételeit, az egészségügyi ellátórendszer részeként.

Mi a szervezett lakosságszűrés célja?

A szervezett lakosságszűrés az egészséges, vagy magukat egészségesnek gondoló személyek vizsgálatát jelenti, amelynek célja, hogy egyszerűen elvégezhető, a vizsgált személy számára kellemetlenséget nem okozó, alkalmas módszer segítségével kimutassák a rejtett, tüneteket és panaszokat még nem okozó betegségeket, mielőbb megkezdődhessen az orvosi kezelés.

A szűrés tüneteket és panaszokat még nem okozó rejtett rendellenességek, azaz a betegségek keletkezése számára talajt jelentő megelőző elváltozások és kialakulásuk kezdeti szakaszában lévő betegségek korai felismerésére, valamint a betegségek kialakulásában szerepet játszó kockázati tényezők felismerésére szolgáló vizsgálat.

Melyek a szűrővizsgálati módszer alkalmasságának kritériumai?

A szűrővizsgálatra az a módszer alkalmas, amely érzékeny, azaz ráknak mondja a rákot, és fajlagos, azaz csak a rákot mondja ráknak. Az érzékenység annak a mutatója, hogy a vizsgálat során ténylegesen előforduló összes rákos személy hány százalékában hozott a vizsgálat pozitív eredményt. A módszert akkor mondjuk érzékenynek, ha a tévesen negatív esetek száma alacsony. (Ha két szűrővizsgálat közötti időben panaszokkal orvoshoz forduló személynél rákot állapítanak meg, és előzőleg szűrővizsgálatának eredménye negatív volt, tévesen negatív esetről beszélünk; az ilyen rákot „intervallum-ráknak” nevezik.)

A fajlagosság mutatószáma is a szűrővizsgálat megbízhatóságát jelzi; azt fejezi ki, hogy negatív szűrővizsgálati lelete lesz a nem daganatos betegnek. A módszer akkor kellően fajlagos, ha kevés a tévesen pozitív esetek száma. (A tévesen pozitív esetekről a tisztázó vizsgálat során derül ki a tévedés.)

A módszer jósló értéke is a módszer megbízhatóságát jelzi. Kifejezi azt, hogy a pozitív lelettel bírók hány százaléka valóban daganatos beteg (pozitív jósló érték), másfelől azt, hogy a negatív lelettel vizsgált személyek hány százaléka valóban daganatmentes (negatív jósló érték).

Mi a szervezett lakosságszűrés haszna?

Ha a szűrővizsgálat eredménye negatív, a vizsgált személy megnyugodhat. Ha az eredmény pozitív, a szűrővizsgálat időben előbbre hozza a diagnózist és a kezelést. Az időnyerés nagyobb esélyt ad a súlyosabb következmények elkerülésére, vagy a teljes gyógyulásra, mintha a beteg a tünetek és panaszok megjelenése miatt fordult volna orvoshoz.

A szűrés nem tévesztendő össze a hagyományos diagnosztikai vizsgálattal. Célja a figyelemfelkeltés. Feladata egyfelől az, hogy a nagy számban vizsgált személyek közül elkülönítse a nagy többségben lévő valóban egészségeseket, megnyugtassa őket, hogy jelenleg nagy valószínűséggel nem kell a betegségtől tartaniuk, másfelől, hogy kiszűrje a látszólag egészségeseket, akikben a betegség kezdeti formájában már rejtve munkál. A betegség fennállásának valószínűsített lehetőségét további diagnosztikai vizsgálatoknak kell megerősíteni, vagy kizárni.

Mit jelent az alkalomszerű szűrés?

Az alkalomszerű szűrést maga a vizsgált személy kezdeményezi. Bármely más célból végzett orvosi vizsgálathoz kapcsolódhat; történhet háziorvosi, vagy szakorvosi rendelőben. Az egyes munkahelyeken kezdeményezett, esetleg a spontán részvételre épülő kampányszerű rákszűrés, ami évtizedek óta meghonosodott a hazai gyakorlatban is, alkalomszerű szűrésnek minősül.

Ennek a gyakorlatnak az a gyengéje, hogy vannak olyan személyek, akik szükségtelen gyakorisággal vesznek részt szűrővizsgálaton, míg a lakosság nagyobb hányada sohasem él vele. A tapasztalat szerint éppen ebből, a szűrővizsgálatot elhanyagoló hányadból kerülnek ki a végzetes lefolyású esetek, Ez az oka annak, hogy az alkalomszerű szűrési eredmények nem mutatkoznak a népesség egészségi állapotában.

Mit jelent a szervezett lakosságszűrés?

A szervezett szűrést az egészségügyi ellátórendszer kezdeményezi. Nagy lakosságcsoportokra terjed ki, olyanokra, akik életkoruk alapján a célbetegségre veszélyeztetettnek minősülnek. Nagyobb tömegeket vesz célba, nem hagyományosan orvosi, hanem népegészségügyi tevékenység.

 Az alkalomszerű szűréstől abban különbözik, hogy adminisztratív eszközök alkalmazásával, azaz a veszélyeztetett életkorban lévők személyes meghívása útján igyekszik elősegíteni, hogy minél teljesebb számban vegyenek részt a szűrővizsgálaton.

Milyen esetben kezdeményezhető „szervezett szűrés”?

A szakmai közmegegyezés szerint szervezett, azaz személyes megszólításon, meghíváson alapuló szűrővizsgálatot csak abban az esetben kezdeményezhet az egészségügyi ellátórendszer, ha az alkalmazandó szűrési módozat eredményességére már van tudományos bizonyíték, azaz csökkenti a célbetegségből származó halálozást a népességben. Ennek a feltételnek három szűrési módozat felel meg:

EMLŐSZŰRÉS

a 45-65 év közötti nők kétévenkénti mammográfiás vizsgálatával

MÉHNYAKSZŰRÉS

a 25 és 65 év közötti nők háromévenkénti citológiai vizsgálatával

VASTAGBÉLSZŰRÉS

az 50-70 év közötti férfiak és nők esetében a székletbeli rejtett vér laboratóriumi kimutatása útján

Lehet-e szűrni olyan módszerekkel, amelyek hatásosságára nincs tudományos bizonyíték?

Számos olyan, a tünet és panaszmentes betegség kimutatására alkalmas szűrővizsgálati módszer létezik, amelynek hatásosságára nem rendelkezünk tudományos bizonyítékkal, azaz, nem bizonyított, hogy a szűrővizsgálat mérsékeli a célbetegségből eredő halálozást a céllakosságban. Ezeket népegészségügyi méretű, szervezett lakosságszűrésre nem szabad alkalmazni, azonban használatukat az orvosi gyakorlatban bátorítani lehet. Ilyenek:

· Szűrővizsgálat a tüdőrák korai felismerésére

A tüdőrák a leggyakoribb daganatos halálok. A halálozás mérséklése céljából próbálkoztak a szűrővizsgálattal. Nagy tömegeket magába foglaló vizsgálatok azt mutatták, hogy a szűrő módszerek alkalmazásával ugyan gyakrabban találnak még operálható tüdőrákot, növekedett a betegség felismerése és a halál bekövetkezése közötti „túlélési” idő, azonban a tüdőrák miatti halálozás nem csökkent. A szakma szabályai szerint szervezett lakossági szűrővizsgálatot ma már nem kezdeményeznek, a figyelem a jól meghatározott rizikócsoportokra, azaz a 40 év feletti, dohányzó férfiak és nők alkalomszerű szűrésére irányul. Vannak új, ígéretes próbálkozások, mint az alacsony sugárdózisú spirál-CT, azonban tömeges, népegészségügyi szűrővizsgálatokra a módszert még nem alkalmazzák.

· Prosztata-szűrés

A mai napig nem rendelkezünk a prosztataszűrés hatásosságának tudományos bizonyítékával. A szűrővizsgálati módszerként ajánlott a PSA (Prosztata-specifikus antigén) kimutatásának fajlagossága korlátozott, azaz, akkor is „pozitív” az eredmény, ha nem áll fenn rák. Ez azt jelenti, hogy a kezeléssel járó kockázatoknak tesz ki olyan személyeket, akik nem szorulnak kezelésre. A tünet és panaszmentes, átlagos kockázatú személyek tömeges szűrővizsgálata indokolatlan, mert lélektani károsodással jár, és terhet ró az egészségügyi ellátórendszerre. A tömeges szűrővizsgálat ezért több kárt okoz, mint amennyi haszon a szűrővizsgálattól várható. Mindazonáltal, a PSA-vizsgálat a fokozott kockázatú, prosztatabetegségre utaló panaszokkal szakorvoshoz forduló személyek diagnosztikájának nélkülözhetetlen eszköze, amit mind a szakorvosok, mind a háziorvosok, az onkológiai éberség jegyében, a beteg tájékoztatáson alapuló belegyezése birtokában orvosi ítélőképességük alapján elvégeztethetnek.

· Szájüregi szűrővizsgálat

Az utóbbi évtizedekben a szájüregi daganatok miatti halálozás nagy mértékben megemelkedett. Szűrővizsgálatuk egyszerűen elvégezhető, mert a szájüreg megtekintéséből, tapintásából áll. A fogorvosok, háziorvosok és fogalakozás-egészségügyi szolgálat orvosai feladata lenne, hogy elvégezzék a szűrővizsgálatot a rendelőjükben megforduló személyeknél. Nehezíti a helyzetet, hogy a veszélyeztetett személyek túlnyomó részben, bár nem kizárólag, erős dohányos, alkoholizáló, orvost kerülő férfiak.

Hogyan épül fel a lakossági szervezett szűrés rendszere Magyarországon?

Az egészségügyi miniszter a népegészségügyi méretű onkológiai szűrővizsgálatok országos szintű bevezetésének és működtetésének irányításával az Állami Népegészségügyi és Tisztiorvosi Szolgálatot (ÁNTSZ), és az azt irányító Országos Tisztifőorvosi Hivatalt bízta meg. A feladatok összehangolására országos szűrési koordinátort, valamint területi szűrési koordinátorokat nevezett ki.

A magyarországi szűrés szervezett szűrés, ami azt jelenti, hogy személyes meghíváson, szükség esetén visszahíváson, és a kiszűrt személy követésén alapul. A rendszer működtetése céljából – a személyi adatok védelméről szóló jogszabályok figyelembe vételével  – országos szűrési nyilvántartás működik, amely a szűrővizsgálatra meghívandó személyek listáját kezeli, intézi a személyes meghívásokat, nyilvántartja a megjelenteket és a meg nem jelenteket. Azoknak, akik az első meghívásra nem jelennek meg szűrővizsgálaton, három hónap elteltével emlékeztető levelet küld.

Néhány gyakori kérdés

Kötelező-e részt venni a szűrővizsgálaton?

Jogi értelemben nem kötelező, hiszen csak a közösségre veszélyes fertőző betegségek elleni szűrésre kötelezhetőek az egyének, a rák viszont „nem közveszélyes, hanem csak önveszélyes” betegség. A szűrővizsgálaton való részvétel az egészségügyi ellátórendszer által felkínált és ajánlott lehetőség.

A szűrővizsgálatra meghívottak maguk döntenek a részvétel mellett, vagy ellene. A szűrés lehetőségét szolgáltató egészségügyi ellátórendszer kötelessége elősegíteni azt, hogy az érintettek egyfelől a szűréstől várható előnyök, másfelől a szűrővizsgálat kockázatainak ismeretében hozzák meg döntésüket: elmennek-e a felajánlott szűrésre, vagy sem. Ezekre már a meghívólevél tartalmában is utalni kell.

A népesség egészségneveléséért felelősöknek, de elsősorban a családorvosoknak, valamint a szűrőállomások szakszemélyzetének feladata, hogy kellő tájékoztatással szolgáljanak. Ezzel is hozzájárulnak a szűrővizsgálati lehetőségek, valamint a lakosságszűrésben rejlő lehetőségek mind teljesebb kihasználásához (tájékoztatáson alapuló beleegyezés).

Mit jelent a tájékozódáson alapuló önkéntesség elve?

A szűrésen való részvétel önkéntes, a szűrésre meghívottak jogos kívánsága, (a szolgáltatók számára pedig etikai parancs!), hogy a szűrővizsgálatra meghívott személy olyan támogatást kapjon a szolgáltatótól, amely segít döntése meghozatalában: eleget tesz- e meghívásnak, és részt vesz a vizsgálaton, vagy elutasítja a meghívást, és nem vesz részt.

A támogatásnak tájékoztatás formáját kell ölteni, amely már a meghívólevélben szövegében is benne van. A tájékoztatás tartalmazza a szűrés mindennemű előnyét. A vizsgált személy megnyugtatását szolgálja, utal arra, hogy a korai felismerés és kezelés nagyobb esélyt ad a gyógyulásra. Nem hallgathatók el azonban a vizsgálat korlátai, a vizsgálati módszer érzékenységének és fajlagosságának fogyatékosságai. Az sem, hogy óhatatlanul előfordulhat tévesen negatív lelet, mert nincs teljesen biztos módszer. Erre tekintettel fel kell hívni a figyelmet arra, hogy ha panaszok jelentkeznek, vagy tünetek mutatkoznak, akkor is haladéktalanul orvoshoz kell fordulni, ha az megelőző szűrővizsgálat negatív volt.

Az egészségügyi szakemberek, különösen a háziorvosok, védőnők és a szűrést szolgáltatók feladata, hogy pontos, részletes információval szolgáljanak. A meghívott ezután mérlegel, majd dönt: részt vesz-e a felajánlott szűrővizsgálaton, vagy elutasítja a részvételt. A részvétel olyan ráutaló magatartás, amely – akár jogi értelemben is – pótolhatja a tudomásulvétel elismerését aláírással.

A hibalehetőségek őszinte feltárása némelyeket eltéríthet a részvételtől, ennek következtében olyan halálesetek következnek be, amelyek elkerülhetők lettek volna. Ám ezen az áron is meg kell tenni, mert a meghívottnak joga van tudni, hogy mire számíthat, másfelől a szolgáltatót a szűrési meghívás elutasítása, illetve fel nem fedezett daganat esetén mentesítheti a későbbi jogkövetkezmények alól.

Csak haszonnal jár a szűrővizsgálat, vagy okozhat kárt is? A szűrés lélektani mellékhatásai

A szűrővizsgálat lehetséges haszna:

· a korrekten végzett, negatív eredménnyel járó szűrővizsgálat azzal a lélektani haszonnal jár, hogy megnyugtatja a vizsgált személyt: nem fenyegeti a rák veszélye;

· az idejében, tünetmentes állapotban felismert rák kevésbé radikális gyógymód alkalmazásával is jelentősen megnöveli a jó életminőségű túlélés esélyeit, sőt a teljes gyógyulás kilátásait.

A szűrővizsgálattal okozható lélektani mellékhatások, károk:

· már maga a meghívás a szűrővizsgálatra is eszébe juttatja az egészséges személynek a fenyegető betegség lehetőségét; átéli, hogy ő maga személy szerint is veszélyeztetett lehet. Beleéli magát a betegség lehetőségébe, így, ha csak átmeneti időre is, éppen olyan valóságos lelki tortúrán megy át, mintha ténylegesen rákos lenne, holott nem az;

· félelmet kelthet a szűrővizsgálaton először résztvevő személyben az, hogy előzetes tapasztalatok híján nem tudja, mi fog vele történni, hogyan zajlik a szűrővizsgálat. Ennek a kockázata a szűrés előtti, esetleg a meghívó levélben foglalt tájékoztatással mérsékelhető;

· a szűrővizsgálaton résztvevő személyt kínozhatja a bizonytalanság érzése, amíg a vizsgálat eredményére várakozik; ennek mérséklésére a negatív eredményt is minél előbb tudomására kell hozni, hiszen a szűrés egyik célja éppen a megnyugtatás;

· aggodalmat kelthet az esetleges nem negatív szűrővizsgálati lelet, amelynek jelentőségével a vizsgált személy nincs tisztában; különösen áll ez olyan esetekre, amikor a vizsgálat először betegséget jelez, de a későbbi tisztázó vizsgálat ezt nem erősíti meg (hamis pozitív eredmény), ebben az esetben a diagnózis megszületéséig a vizsgált személy rettegésben élhet;

· a tévesen negatív szűrővizsgálati eredmény, az elnézett rák alaptalan biztonságérzetet okoz, és késlelteti a betegség felismerését és kezelését.

A szűrővizsgálatokat végző szakszemélyzet arra törekszik, hogy magatartásával, tanácsaival és nem utolsó sorban jól szervezett, minőségi munkájával minél inkább kihasználja a szűrővizsgálattal elérhető hasznot, az okozható kár, köztük a szűrés nem kívánatos lélektani mellékhatásait viszont a minimumra korlátozzák.