Egészségügyi szolgáltatók részére: Az Ebola-Marburg-láz jellemzői és teendők a betegségre gyanús személy észlelésekor

A fertőző betegségek és a járványok megelőzése érdekében szükséges járványügyi intézkedésekről szóló 18/1998. (VI. 3.) NM rendelet 1.sz mellékletében szereplő Marburg-Ebola haemorrhagiás lázra vonatkozó,kiegészített ill. módosított szabályok.

Ebola-vírus betegség, BNO10: A98.4
Marburg-vírus betegség, BNO10: A98.3

• Kórokozó
• Fertőzés forrása
• Terjedési mód
• Lappangási idő
• Fontosabb tünetek
• Fertőzőképesség tartama
• Teendők a betegség előfordulásakor
• Jelentés
• Epidemiológiai kritériumok
• Klinikai kritériumok
• Laboratóriumi kritériumok
• A kockázatos expozíció kritériumai
• Elkülönítés
• Mikrobiológiai vizsgálat
• Klinikai mikrobiológiai diagnosztikai vizsgálat
• Járványügyi érdekből végzett mikrobiológiai diagnosztikai vizsgálat
• Felszabadító vizsgálat
• Fertőtlenítés
• Teendők a beteg környezetében
• A beteggel kontaktusba kerültek felkutatása
• Járványügyi érdekből végzett mikrobiológiai szűrővizsgálat
• Járványügyi megfigyelés
• Fertőzőforrás-kutatás
• A terjesztő közeg felderítése 

1. Kórokozó
A Filoviridae család Filovírus nemzetségébe tartozó, antigénszerkezetileg egymástól eltérő Marburg- és Ebola-vírus. A Marburg-vírus Közép-Afrikában honos. Az Ebola-vírusnak öt altípusa ismert: négy afrikai – Zaire Ebola-vírus, Sudan Ebola-vírus, Tai Forest Ebola-vírus, Bundibugyo Ebola-vírus – és egy, a Csendes-óceán nyugati parti területein előforduló Reston Ebola-vírus (csak tünetmentes fertőzést okoz).
Kísérletek alapján a vírus nem nagyon ellenálló, napfény, kiszáradás, klór, szappan elpusztítja, de bizonyos felületeken (pl. üveg), alacsony hőmérsékleten (4 °C) a kórokozó 50 napig is fertőzőképes marad. Magasabb hőmérsékleten (pl. szobahőmérséklet) vagy más felületeken (fém, műanyag, gyapjú) a kórokozó túlélése rövidebb. Fertőtlenítőszerekre érzékeny. A vírus folyadékban és beszáradt váladékban több napig életképes marad. 60 C fokon 60 perces hőkezeléssel, forralással 5 perc alatt inaktiválható. A fagyasztás nem inaktiválja a vírust.

2. Fertőzés forrása
A feltételezett rezervoár az eddigi ismeretek szerint a gyümölcsevő denevér. A fertőzés további forrása lehet az erdei antilop, a majom és egyéb állatok valamint a beteg ember. 

3. Terjedési mód
Állatról emberre a fertőzött állat vagy az állati tetem vérével, testváladékával, nyers húsával való direkt kontaktus útján terjed a vírus. Emberről emberre a beteg/holttest vérével, nyálával, vizeletével, székletével, hányadékával, ondójával, anyatejével, egyéb testváladékával, szervével/szövetével való direkt kontaktus útján, illetve ezekkel szennyezett injekciós tűkkel (nosocomiális) vagy éles eszközökkel való percután sérülés révén, továbbá szennyezett ruhák, ágynemű, egyéb tárgyak, felületek közvetítésével bőr-, nyálkahártya-sérülésen átjutva terjed a kórokozó.  A szennyezett felületek, eszközök útján történő terjedés jelentősége kórházi körülmények között jelentős. Szexuális érintkezés útján: a vírus az ondóban a gyógyulás után akár három hónapig is jelen lehet.
A kórokozó nem terjed szúnyogcsípés révén illetve levegő útján, a járvány által érintett területeken élő, onnan érkező nem-beteg emberekkel történt alkalmi érintkezés, papírpénz érintése során vagy uszodában sem.

4. Lappangási idő
2–21 nap, leggyakrabban 4–10 nap.

5. Fontosabb tünetek
Láz, prodromális tünetek (1-5. nap): fejfájás, izom- és ízületi fájdalom, torokfájás, conjunctivitis, hányás, hasmenés és hasi fájdalom. Az 5-7. naptól kezdődően maculopapulosus kiütés (főként arcon, nyakon, törzsön, karon), a betegség későbbi szakaszában haemorrhagiák jelentkezhetnek (petechia, ecchymosis - orr, tüdő, tápcsatorna, injekciók helye, sebek). A beteg szövődménymentesen a 6-11. nap között gyógyul. A 6-16. nap között jelentkezhetnek a szövődmények: máj-, veseelégtelenség, vetélés, végül sokszervi elégtelenség alakulhat ki. Késői komplikációk: vírus-perzisztálás következtében here-atrophia, recurrens hepatitis, uveitis, hajhullás.
A letalitás a Marburg-vírus esetében 20–25%, az Ebola-vírus szudáni változatánál 50–65%, a zairei változatánál 77–88%, a nyugat-afrikai járványban a letalitás jelenleg 50-60%. A fülöp-szigeteki majmokból izolált Reston-törzs esetében tünetmentes fertőzéseket észleltek.

6. Fertőzőképesség tartama
A napjainkig rendelkezésre álló tudományos ismeretek alapján a lappangási időben az érintett személy nem fertőzőképes. A betegség korai szakában (prodromum) a terjedés kockázata igen alacsony. A vér fertőzőképessége valószínűleg a betegség időszakára terjed ki. Az ondó hosszú ideig tartalmazhatja a vírust.

7. Teendők a betegség előfordulásakor

 

7.1. Jelentés
Bejelentésre kötelezett a gyanús/kivizsgálandó, a valószínűsíthető és a megerősített eset. Egy megbetegedést csak egyszer kell jelenteni. Az értesülést követően sürgősséggel is jelentendő: az észlelő/kezelőorvos haladéktalanul, telefonon jelenti a kórház telephelye szerinti illetékes megyei kormányhivatal népegészségügyi szakigazgatási szervének (NSZSZ), ügyeleti időben e szerv ügyeletének. Az NSZSZ epidemiológusa – az információk értékelését követően – azonnal, telefonon jelenti az esetet az Országos Epidemiológiai Központ és az Országos Tisztifőorvosi Hivatal Járványügyi osztályának/ügyeletének.

7.1.1.
Az ECDC által 2014. szeptember 10-én kiadott új esetdefiníció a nyugat-afrikai Ebola-láz járványra vonatkozóan:

Epidemiológiai kritériumok

A tünetek jelentkezését megelőző 21 napban

• utazás/tartózkodás az érintett területre/en;

VAGY

• kontaktus Ebola-lázban szenvedő beteggel (valószínűsíthető vagy megerősített eset).

Klinikai kritériumok

Bármely személy, akinél az alábbi tünetek jelentkeznek, vagy jelentkeztek halálát megelőzően:

•  >38,6°C láz

ÉS bármely tünet az alábbiak közül:

• Erős fejfájás,
• Hányás, hasmenés, hasi fájdalom,
• Különböző formában jelentkező, mással nem magyarázható vérzéses tünetek,
• Többszervi elégtelenség.

VAGY olyan személy, aki hirtelen, mással nem magyarázható ok miatt halt meg.

Laboratóriumi kritériumok

Bármely a következők közül:

• Ebola-vírus nukleinsav kimutatása klinikai mintából és annak megerősítése szekvenálással vagy egy másik, a vírusgenom előzőtől különböző szakaszára irányuló nukleinsav vizsgálattal

• Ebola-vírus izolálása klinikai mintából.

A kockázatos expozíció kritériumai

Az Ebola-vírus fertőzésnek kitett személyek különösen veszélyeztetettek abban az esetben, ha az alábbi feltételek bármelyike teljesül:

• Ebola-lázban szenvedő beteggel való, 1 méteren belül létesített szoros, személyes kontaktus megfelelő egyéni védőfelszerelés nélkül (beleértve a szemvédelmet is), aki köhögött, hányt, vérzett vagy hasmenése volt; illetve az Ebola-lázból gyógyult személlyel létesített védekezés nélküli szexuális kontaktus a felgyógyulást követő 3 hónapban;

• Ebola-lázban szenvedő beteg testváladékával szennyezett tárggyal való közvetlen kontaktus

• Ebola-lázban szenvedő beteg vérével, testváladékával, szövetével vagy laboratóriumi mintájával történt bőrön áthatoló sérülés (pl. tűszúrás) vagy nyálkahártya expozíció;

• rituális temetésen való részvétel, mely közvetlen - az érintett területen lévő vagy onnan származó - emberi maradványokkal történt expozícióval járt egyéni védőfelszerelés nélkül;

• közvetlen kontaktus az érintett területen lévő vagy az érintett területről származó, élő vagy elhullott denevérrel, rágcsálóval, egyéb emlőssel illetve bozóthússal.

7.1.2. Esetek osztályozása

Gyanús eset/Kivizsgálandó eset

Az a személy, aki megfelel a klinikai és az epidemiológiai kritériumoknak;

VAGY

aki kockázatos expozíciónak volt kitéve és nála a felsorolt klinikai tünetek bármelyike jelentkezik, beleértve a bármilyen fokú lázat is (38,0o C felett).

Valószínűsíthető eset
Az a személy, aki megfelel a klinikai és a kockázatos expozíció feltételeinek.

Megerősített eset
Olyan személy, akire teljesül a laboratóriumi feltételek egyike.

7.2. Elkülönítés
A gyanús/kivizsgálandó beteget kiképzett, egyéni védőfelszereléssel (l. infekciókontroll ajánlásban) ellátott személyzettel, az izoláció és a fertőtleníthetőség szabályainak megfelelő járművel az erre kijelölt fekvőbeteg-gyógyintézetbe (az Egyesített Szent István és Szent László Kórházba) kell szállítani és ott elhelyezni. Az elkülönítés egyedi: egy helyiségben csak egy beteget szabad elhelyezni. A beteg ápolását csak erre kijelölt személy végezheti. A beteg ápolója ápolás közben csak egyszer használatos, nedvességet át nem eresztő köpenyt vagy overállt használhat. Az ellátó személyzetnek arcvédőt kell viselnie a vérrel, testnedvekkel, váladékokkal (beleértve a légútiakat is) történő kontamináció megelőzésére. A sérülések megelőzését, elkerülését célzó rendszabályokat szigorúan be kell tartani.
A beteg halála esetén a holttesttel való kontaktust a minimálisra kell csökkenteni. Boncolás esetén speciális biztonsági rendszabályokat kell alkalmazni. A tetemmel való tevékenység idején, a temetésig tartó eljárás során a képzett személyzetnek az izoláció szabályait be kell tartani (infekciókontroll ajánlások).

7.3. Mikrobiológiai vizsgálat

7.3.1. Klinikai mikrobiológiai diagnosztikai vizsgálat
Kötelező. A fertőző anyagok kezelésével kapcsolatos potenciális veszélyek miatt a laboratóriumi vizsgálatok közül csak a diagnózishoz és a kezelés értékeléséhez nélkülözhetetleneket szabad elvégeztetni. A klinikai laboratóriumi vizsgálatokhoz szükséges anyagok vételét a részletezett pontokban foglaltak betartásával kell végezni.

7.3.2. Járványügyi érdekből végzett mikrobiológiai diagnosztikai vizsgálat
Kötelező. A minta érkezéséről előzetesen az OEK Virológiai Főosztályát értesíteni kell, és a minta átadás-átvételi idejét meg kell határozni. Elérhetőségek: munkaidőben a +36-1-476-1286, +36-30-5117297, munkaidőn túl +36-30-3438626.
A laboratóriumba beküldendő vizsgálati anyagok
Az Ebola-vírus virológiai diagnosztikájához alvadásában gátolt (EDTA-s) vér (minimum 2,0 ml, ajánlott 5 8 ml) szükséges. A laboratóriummal történt előzetes megbeszélés után a következő vizsgálati anyagok is beküldhetők: vizelet (1 ml), tamponnal vett torokváladék (4 órán belüli szállítási idő esetén szárazon, 4 órán túli szállítás esetén 1 ml VTM-ben), szövet. Amennyiben az Ebola-láz gyanúja post mortem merül fel, a halottból származó torokváladék vagy szívpunkció során vett vér küldendő be.
Az Ebola-lázra gyanús beteg vizsgálati anyagaival klinikai kémiai vizsgálatokat végezni a mikrobiológiai laboratóriumi negatív eredmény megérkezéséig szigorúan tilos!

A vizsgálati anyagok beküldése az Egyesített Szent István és Szent László Kórházból
A mintavételt követően a mintát tartalmazó csövet a betegágy mellett azonosítóval kell ellátni, majd fertőtlenítőszerrel lefújni. Ezt követően adszorbens anyagba kell becsomagolni, majd egy másodlagos tároló dobozba (pl. 50 ml-es centrifugacső) kell betenni. A kontaminált terület elhagyása előtt a másodlagos tároló külső felszínét fertőtleníteni kell. A nem-kontaminált térben a külső tároló dobozt adszorbenssel ki kell bélelni, majd ebben kell behelyezni a mintát is tartalmazó másodlagos tárolót. Az OEK Virológiai Főosztálya beküldő lapjának kitöltése kötelező, de ezt nem szabad a külső tárolóba betenni. A külső tárolón a következő feliratoknak kell lenniük: Biológiai veszély jelzése, alatta „Infectious Substance”, illetve „Category A Infectious substance affecting humans, UN2814”. A mintát kizárólag futárral szabad szállíttatni.
A mintát a futárnak személyesen kell az OEK Biztonsági Laboratóriumába eljuttatni és ott a személyzetnek személyesen átadni. A vizsgálati mintát az OEK Anyagátadójában leadni szigorúan tilos!

Mikrobiológiai diagnosztikus vizsgálat
Az Ebola-vírus kimutatása molekuláris módszerekkel (valós idejű PCR, hagyományos PCR) és a vírus sejttenyészeten történő izolálásával történik. A PCR-vizsgálat eredménye a minta laboratóriumba érkezésétől számított 6. óra múlva várható. Az Ebola-láz diagnózisa csak akkor zárható ki, ha a vizsgálati mintát a megbetegedés kezdetétől számított 72 órán túl vették a betegtől és annak vizsgálata negatív eredménnyel zárul.
Amennyiben a mintát a tünetek kezdetétől számított 72 órán belül vették és a vizsgálat negatív eredménnyel végződik, ismételt vérmintát kell küldeni az OEK Biztonsági laboratóriumába a tünetek megjelenésétől számított 72 órán túl. Amennyiben a beteg kockázatos expozíciónak volt kitéve és az első vérminta vizsgálata negatív eredménnyel végződik, az ismételt vérmintát 24 óra múlva kell beküldeni.
Amennyiben a pozitív PCR-eredményt megerősítő vizsgálat negatív vagy kétes, ismételt vérmintát kell kérni a kivizsgálás alatt álló betegtől. Pozitív eredmény csak akkor adható ki, hogyha az Ebola-vírus pozitivitást szekvenálással vagy egy másik, a vírusgenom előzőtől eltérő szakaszára irányuló nukleinsav vizsgálattal is megerősítik.
A vírus izolálása Vero vagy VeroE6 szöveten történik.
Tekintettel arra, hogy Afrikának a 2014. évi Ebola-láz járvány által érintett a területein a malária endémiás, az EDTA-s vérből a laboratóriumban először a malária gyorstesztet végzik el.

7.3.3. Felszabadító vizsgálat
Nem szükséges.

7.4. Fertőtlenítés
Szigorított folyamatos és szigorított zárófertőtlenítés szükséges.
Kézfertőtlenítés: Kezelést, ápolást követően a kesztyű levétele után higiénés kézfertőtlenítést kell végezni.

• Higiénés kézfertőtlenítés (alkoholos bedörzsölés): Kézbedörzsölésre magas alkohol tartalmú, virucid hatású, az Országos Tisztifőorvosi Hivatal engedélyével rendelkező kézfertőtlenítő szer alkalmazható.
  Alkoholos kézfertőtlenítő szerekkel történő kézfertőtlenítéskor 5 ml kézfertőtlenítő szert kell alkalmazni, készítménytől függően 0,5 – 1,0 perc behatási ideig.

• Fertőtlenítő kézmosás: Abban az esetben, ha a kézfertőtlenítés mellett kéztisztítás is szükséges, akkor a tisztító hatást is biztosító tenzid tartalmú, virucid hatású, az Országos Tisztifőorvosi Hivatal engedélyével rendelkező ún. fertőtlenítő hatású folyékony szappant kell alkalmazni.
  Fertőtlenítő hatású folyékony szappannal történő kézfertőtlenítéskor az alkalmazott készítménytől függően 2 - 5 ml készítményt kell alkalmazni, vízzel felhabosítva 0,5 – 1,0 perc behatási ideig, majd vízzel kell alapos kézöblítést kell végezni.

Váladék fertőtlenítés: A betegek testnedvei, váladékai fertőzőek, ezért az ezekkel való közvetlen érintkezést kerülni kell. A beteg váladékait minden esetben fertőtleníteni kell. Erre a célra váladékfertőtlenítő szert kell alkalmazni. Hatásosan alkalmazhatók váladék fertőtlenítésre a klór tartalmú készítmények.

pl.

• Na –hipoklorit-90:, hígítatlanul a váladékkal összekeverve 1 -2 órás behatási idő alatt megfelelő antimikrobiális hatással rendelkezik. 

• Klórmész: töményen, por formában, vagy 10%-os oldat formájában 2 órás behatási idővel kell alkalmazni.

• Na-diklorizocianurát tartalmú készítmények: 

• pl Medicarine :4 tbl/1 liter víz, behatási idő 15 perc

•  Chlortab :

• 1 tbl/2,5liter víz, behatási idő: 5 perc  ágytál fertőtlenítés

• 10 tbl/1 liter víz behatási idő: 15 perc váladék fertőtlenítés 

Textília fertőtlenítés:

A beteg textíliáit (ágynemű, törülköző, hálóruházat) fertőtlenítő mosással kell kezelni.

• Kézi mosás esetén a textíliákat klór tartalmú fertőtlenítőszer, pl. Na-hipoklorit-90, 1-2%-os oldatában 60 percig kell áztatni, majd öblítés után mosószerrel mosható a fertőtlenített textília.

• Gépi mosás esetén a termodezinfekciós mosási eljárás alkalmazásával megfelelően fertőtleníthetők a textíliák. A termodezinfekciós mosás 90-95°C hőmérsékleten, normál mosópor alkalmazásával történik.

Fertőtlenítő mosogatás: A beteg élelmezéséhez egyszerhasználatos tányér, pohár, evőeszköz alkalmazása javasolt. Abban az esetben, ha ez nem biztosítható, úgy az edényeket fertőtlenítő mosogatással kell tisztítani. A fertőtlenítő mosogatáshoz klórtartalmú fertőtlenítőszer alkalmazható.

• Kézi mosogatás: pl. Hypo 1%-os oldata, 10 perces beáztatási idő alkalmazása mellett, megfelelő fertőtlenítő hatással rendelkezik. A behatás idő letelte után az edényeket folyó meleg vízzel alaposan le kell öblíteni.

• Gépi mosogatás: Magas hőmérsékleten történő, ún. termodezinfekciós mosogatást kell alkalmazni. A termodezinfekciós gépi mosogatáshoz bármely gépi mosogatószer alkalmazható.

Felületfertőtlenítés:
A betegszoba és a vizes egység felületeinek, valamint berendezési-, felszerelési tárgyainak a fertőtlenítésére engedéllyel rendelkező, virucid hatású felületfertőtlenítő szer alkalmazható.
Klórálló, mosható felületeken pl. a Na-hipoklorit-90 2%-os oldata 20 perc alatt, míg az 1%-os oldata 30 perc alatt rendelkezik vírusinaktiváló hatással.
A klórérzékeny felületek fertőtlenítésére peroxovegyületet, mint biocid hatóanyagot tartalmazó felületfertőtlenítő szerek alkalmazása a javasolt. pl. Perform 1%, 30 perc behatási idő

Helyiségek felületeinek és levegőjének szigorított zárófertőtlenítése :

Formalinos helységgázosítással:  25 g/m³formalin oldat, behatási idő:24 óra
NocoMax berendezéssel: 1m³-re, 3 ml Nocolyse One Shot behatási idő: 3 óra kell alkalmazni.

Betegszállító jármű fertőtlenítése

A betegszállító jármű felületeit (padozat, oldalfal, mennyezet) és nem kiszerelhető berendezési tárgyait virucid hatású fertőtlenítőszerrel, lemosással, letörléssel, vagy permetezéssel kell fertőtleníteni (pl. Perform 1%. 30 perc). A gépjármű kiemelhető felszerelési tárgyait kiszerelve, egy erre a célra kijelölt, elkülönített helyen virucid hatású fertőtlenítőszerrel, lemosásos módszer alkalmazásával kell kezelni. (pl. Perform 1%, 30 perc)

8. Teendők a beteg környezetében

8.1. A beteggel kontaktusba kerültek felkutatása
A beteggel érintkezett személyek felkutatása kötelező. Ha a beteg klinikai tünetek jelenléte esetén repülőgépen utazott, a vele együtt utazók felderítésére a nemzetközi kontaktuskutatási szabályok alkalmazása követendő.

8.2. Járványügyi érdekből végzett mikrobiológiai szűrővizsgálat
Nem szükséges.

8.3. Járványügyi megfigyelés
Azokat a személyeket, akik kockázatos expozíciónak voltak kitéve, az expozíciótól számított 21 napra járványügyi megfigyelés alá kell helyezni. Az egészségügyi hatóság a járványügyi megfigyelést elrendelő határozatban kötelezi az érintettet a naponta kétszer történő hőmérséklet-ellenőrzés a hatóság által meghatározott egészségügyi szolgáltató által felügyelt formában történő elvégzésére. A járványügyi megfigyelés alatt álló, tünetmentes személyt mindennapi tevékenységében akadályozni nem indokolt, azonban a megfigyelés idején nem hagyhatja el a tartózkodási helyének közigazgatási területét, illetve a hatóság által kijelölt területet. A járványügyi megfigyelés alatt álló személynek megbetegedése – a 7.1.1. pontban, illetve a hatóság által meghatásozott tünetek jelentkezése - esetén azonnal tájékoztatnia kell a megfigyelésére kijelölt orvost.

8.4. Fertőzőforrás-kutatás
Hazai expozíció gyanúja esetén kötelező.

8.5. A terjesztő közeg felderítése
Hazai expozíció gyanúja esetén kötelező.

Érintett területek: azok a területek, ahol az Ebola-láz terjedése az elmúlt időszakban ismert vagy feltételezhető volt.

Az ECDC honlapján frissített lista áll rendelkezésre: http://ecdc.europa.eu/en/healthtopics/ebola_marburg_fevers/casedefinition/Pages/Ebola-affected-areas.aspx. Az érintett területek listáját az ÁNTSZ / OEK a honlapján közzé teszi és folyamatosan frissíti.
A 2014. október 21-i helyzet:

A Kongói Demokratikus Köztársaságban zajló járvány független a nyugat-afrikai járványtól.