Aktualizált egyéni védőeszköz alkalmazás Ebola-lázas beteg ellátása esetén

Releváns EU foglalkozás egészségügyi és biztonsági szabályozási keret¹

A 89/391/EGK Tanácsi Irányelv (1989. június 12-ii) meghatározza a dolgozók biztonságának és egészségének javítására szolgáló általános intézkedéseket, kihangsúlyozza a munkáltató felelősségét, illetve meghatározza a munkáltatókra és dolgozókra vonatkozó kötelezettségeket.

Különösen releváns a 89/656/EECⁱⁱ irányelv, amely a dolgozók által viselendő egyéni védőeszközökkel szembeni minimum követelményeket fekteti le.

A 2000/54/ECⁱⁱⁱ irányelv a munkájuk során biológiai kockázatnak kitett dolgozók egészsége és biztonsága szempontjából határozza meg a minimum feltételeket.

Az egyéni védőeszközöknek meg kell felelniük az EU jogszabályoknak - ezt a megfelelést a ‘CE’ szimbólum jelöli az egyéni védőeszközökön; vagy az európai harmonizált standardoknak, mindezek az egészségügyi és biztonsági követelményekhez való konformitást szolgálják.iv

A 89/686/EGKv irányelvben adoptált EN 14126:20035 harmonizált standard, az egyéni védőeszközökkel szembeni teljesítmény-követelményeket és tesztelési módszereket írja le.

A veszélyes biológiai kockázat esetén használt védőruházat alkalmasságát a kémiai expozícióval szembeni rezisztenciához hasonlóan írják le. A ‘B’, amely a típus-osztály számát követi (1-től 6-ig terjedő osztályok) azt jelzi, hogy az anyagot különféle típusú biológiai expozícióra minősítették (1. Táblázat).

A 3-B-nek minősített ruhaanyagot („nyomás alatt lévő folyékony vegyszerek elleni védelem”) hatékony barriernek tekintik különféle típusú biológia expozíció esetén, ideértve az aeroszolokat és olyan kis részecskéket, mint a vírusok vagy a spórák.

 1. Táblázat. A védőruházatra vonatkozó európai minőségi normák az EN14126:20035 szerint

* A 3-B fokozatot szükséges alkalmazni a hemorrhagiás láz megerősített vagy gyanús esetek ellátása során

 Funkcionális részletek

A különösen veszélyes fertőző betegségek esetén alkalmazott, egyszer használatos overallok lényeges jellemzői közé tartozik a fel-, illetve a lehúzáskor használt cipzár spriccelésnek/fröccsenésnek ellenálló bevonata és az integrált vagy különálló csuklya.
Integrált lábvédők is előnyösek lehetnek, különösen kórházi környezetben, mert a klumpákkal jól kombinálhatók, amelyeket egyébként is széles körben használnak sebészeti vagy intenzív terápiás osztályokon.
Integrált kesztyűk további opciók lehetnek, azonban ezek potenciálisan akadályozhatják, hogy a kéz védelmét bizonyos tevékenységekhez hozzá tudjuk igazítani, mint például a betegen végzett beavatkozások vagy a hulladékkezelés.
Hozzátartozó, levehető csuklyákat, amelyek befedik a fejet és a vállakat, növekvő mértékben használnak az overallok integrált csuklyáinak alternatíváiként. E megközelítés potenciális előnyeit a továbbiakban vizsgálni szükséges.
A továbbiakban bemutatásra kerülnek az egyes standard egyéni védőeszközök elvárt jellemzői a különösen veszélyes fertőző betegségek kezelésében (2. Táblázat).

Valamennyi a 2. Táblázatban sorolt eszköz – kivéve a csizmákat, klumpákat és a zsilipruhát (kórházi ingek és nadrágok) – egyszer-használatos és eldobandó, ezért azokat a különösen veszélyes fertőző hulladékra vonatkozó szabályozás szerint kell kezelni.

A takarítás, fertőtlenítés, és a többször használható védőfelszerelés összetevőinek újra használhatóvá tétele szintén védőfelszerelések viselése mellett cégezhető.

Az egyéni védőeszközök többsége különböző méretben kapható. Nem érvényes az „egy méret mindenkire illik ” elve, az egyéni védőeszköz esetén nagyon lényeges a védelmi funkció szempontjából az, hogy jól illeszkedjenek, és szorosan befedjék a test minden részét.

 2. Táblázat.  Egyéni védőeszközök és a hulladékgyűjtésre szolgáló eszközök listája

Részletes ajánlások^2,3

A szem, az orr és a száj nyálkahártyájának a védelme

1. Ajánlás

Minden egészségügyi dolgozó számára javasolt a szem, száj és orr nyálkahártyájának védelmére szolgáló eszköz viselete a filovírus által okozott megbetegedésben szenvedő páciensek ellátása során, ezzel megelőzendő a vírus expozició.

2. Ajánlás

Minden egészségügyi dolgozó számára javasolt arcvédő pajzs/álarc vagy védőszemüveg viselése a filovírus által okozott megbetegedésben szenvedő páciensek ellátása során, ezzel megelőzendő a vírus expozició.

A védőszemüveg műszaki leírása

• Jó illeszkedés az arcbőrhöz
• Hajlékony keret, mely képes bármely arcformához igazodni anélkül, hogy túlságosan nagy nyomást fejtene ki rá
• Lefedi a szemet és a környező területeket, és használható a látáskorrekcióra használt szemüveggel
• Párásodás- és karcolásmentes
• Állítható hátsó rögzítő a biztonságos munkavégzéshez
• Közvetett szellőzés a párásodás elkerülésére
• A minősége megfelel a következő standardoknak:
• EU standard direktíva 89/686/EEC, EN166/2002
• ANSI/ISEA Z87.1-2010
• vagy ezeknek megfelelő

 Az arcvédő pajzs műszaki leírása

• Átlátszó műanyagból van, és jó látást biztosít mind a viselőnek, mind a páciensnek
• Állítható rögzítő, mely szorosan illeszkedik a fej körül, és hozzáfekszik a homlokhoz
• Páramentes
• Teljesen hosszában beborítja az arcot és oldalait
• A minősége megfelel a következő standardoknak:
• EU standard direktíva 89/686/EEC, EN166/2002
• ANSI/ISEA Z87.1-2010
• vagy ezeknek megfelelő.

 

Érvek és megjegyzések
A szem, száj és orr a nyálkahártyáinak védelme a standard és kontakt izolációnak is része. A nyálkahártyák kontaminációja, lehetséges, hogy a filovírusok átvitelének legfontosabb módja.  Ezért nagyon lényegesek a nyálkahártyák védelmére szolgáló egyéni védőeszközök.  Ezeket az eszközöket az egyéni védőeszközök eltávolítása során a lehető legkésőbbi időpontban, amennyiben lehetséges, az eltávolítás legvégén vegyük le, hogy elkerüljük a nyálkahártyák véletlenszerű expozícióját.
Jelenleg nincs tudományos evidencia az arcvédő pajzsok/álarcok és a védőszemüvegek hatékonyságának összehasonlítására vonatkozóan a filovírusok átvitelének megakadályozására. Hatékonyságukat azonosnak vélik, és használatukat  más tényezők határozzák meg, mint pl. az adott dolgozó preferenciája, vagy a jó minőségű eszközök helyi elérhetősége. Az arcvédő pajzsokat/álarcokat és a védőszemüvegeket azonban nem szabad együtt használni.

A következő pontokat szükséges megfontolni:

• Bepárásodás: ez mind az arcvédő pajzsokat/álarcokat, mind a védőszemüvegeket érinti, bár az arcvédő pajzsokat/álarcokat  kisebb mértékben.  A bepárásodás csökkenti az eszközön keresztüli  kilátást, ezáltal veszélyezteti egyrészről, hogy az egészségügyi dolgozó a beteget el tudja látni, másrészről veszélyezteti a saját biztonságát is. Ipari –típusú párásodás elleni spray hasznos lehet, azonban ez csökkent hatékonyságot mutathat forró és nedves időjárásban. Szellőzéssel rendelkező védőszemüvegek csökkenthetik a bepárásodást, azonban a szellőzés célját szolgáló lyukaknak nem szabad a vért és a testnedveket átereszteniük, hogy ezek a védőszemüvegek belső felületét vagy a szemet kontaminálják.
• Kilátás: Az arcvédő pajzsok/álarcok lehetővé teszik, hogy a beteg az egészségügyi dolgozó arcából többet lásson, megkönnyítve az egészségügyi dolgozó és beteg közötti kommunikációt és az interakciót. Az arcvédő pajzsok/álarcok  szélesebb körben biztosítanak kilátást a dolgozónak, ezért rendszerint biztonságosabbnak vélik azokat.  Azok a védőszemüvegek, amelyek panorámás kilátást biztosítanak, hasonló előnyökkel rendelkeznek.
• Látáskorrekció céljából felírt szemüvegek: Azoknak az egészségügyi dolgozóknak, akik szemüveget viselnek, meg kell engedni, hogy válasszanak az arcvédő pajzsok/álarcok és a védőszemüvegek közül.
  

3. Ajánlás

Minden egészségügyi dolgozó számára javasolt olyan strukturált kialakítással rendelkező folyadékálló orvosi/ sebészi maszk viselete, amely nem ér hozzá a szájhoz (pl. kacsacsőr vagy csészeformájú maszkot), a filovírus által okozott megbetegedésben szenvedő páciensek ellátása során, ezzel megelőzendő a vírus expozició.

A maszknak vízhatlannak kell lennie, ha védő szemüveggel használják. Ha arcvédővel használják ez nem szükséges.

A vízhatlan orvosi/sebészeti maszk műszaki leírása

• Erősen folyadékálló
• Nem akadályozza jelentősen a légzést
• Külső és belső oldala egyértelműen megkülönböztethető
• Megfelelő felépítés, hogy ne essen össze hozzáérve a szájhoz (pl. kacsacsőr, csésze alak)
• A minősége megfelel a következő standardoknak:
• EN 14683 IIR típus
• ASTM F2100 2. vagy 3. szint
• vagy ezeknek megfelelő

4. Ajánlás

Minden egészségügyi dolgozó számára javasolt folyadékálló légzésvédő eszközök viselete az aeroszol képződéssel járó beavatkozások alatt, a filovírus által okozott megbetegedésben szenvedő páciensek ellátása során, ezzel megelőzendő a vírus expozició.

Nem minden N95 részecskeszűrő légzésvédő eszköz szükségszerűen folyadékálló; csak a ” sebészi N95 részecskeszűrő légzésvédő eszköz” címkével ellátott eszközöket vizsgálták a folyadékállóságukra.

A részecskeszűrő légzésvédő maszknak (respirátor) ellenőrzötten folyadékállónak kell lennie, ha szemüveggel használják. Ha arcvédővel használják ez nem szükséges.

Részecskeszűrő respirátor műszaki leírása

• Olyan alakú, ami nem tud könnyen összeesni
• Magas filtrációs kapacitás
• Nem akadályozza jelentősen a légzést
• A sebészeti N95 légzésvédő minősége megfelel a következő standardoknak:
• NIOSH N95, EN 149 FFP2, vagy FFP3 vagy ennek megfelelő
• Folyadékálló: legalább 80mmHg nyomáson, ASTM f1862-n ISO 22609-en alapulva, vagy ennek megfelelő
  

  	Kacsacsőr vagy tasak forma
  	Félgömb vagy csésze forma
  .	Hajlékonyszárnyú (nincs kép)

  
  
• A részecskeszűrő félálarc  minősége megfelel a következő standardoknak:
• NIOSH N95, EN 149 FFP2, vagy FFP3 vagy ennek megfelelő
  

Érvek és megjegyzések
Az orvosi/ sebészi maszk célja, hogy a megvédje az orr és a száj nyálkahártyáját a fertőzött anyagokból való kispriccelésektől, fröccsenésektől és a cseppektől. Mivel a filovírusok transzmissziója nem légúton úton történik,  nincs szükség részecskeszűrő légzésvédő eszközre. A strukturált (pl. kacsacsőrű, csészeformájú) orvosi/ sebészi maszkot a végfelhasználók kényelmesebbnek vélik, mint  a részecskeszűrő légzésvédő eszközöket. Forró és nedves éghajlatban a strukturált (pl. kacsacsőr vagy csészeformájú) maszkok-amelyek nem érnek a szájhoz, amikor a légzés vagy a transzspiráció során benedvesednek- biztonságosabbak, mint az ilyen kialakítással nem rendelkező maszkok.  Az orvosi/ sebészi maszkot mindig megfelelő szemvédő eszközzel együtt kell használni (vagy arcvédő pajzzsal/ álarccal vagy védőszemüveggel; ld. fentebb 1 and 2 ajánlás). A maszkoknak/ légzésvédő eszközöknek folyadékállónak kell lenniük. Több, mint egy maszk egyidejű viselete nem nyújt további védelmet, és nem is ajánlott.
Nem minden N95 részecskeszűrő légzésvédő eszköz szükségszerűen folyadékálló; csak a ” sebészi N95 részecskeszűrő légzésvédő eszköz” címkével ellátott eszközöket vizsgálták a folyadékállóságukra.

Kesztyűk

5. Ajánlás

Minden egészségügyi dolgozó számára dupla kesztyű viselése javasolt a filovírus által okozott megbetegedésben szenvedő páciensek ellátása során, ezzel megelőzendő a vírus expozició.

Elvek és megjegyzések
A dupla kesztyűket az egyrétegű kesztyűkkel összehasonlítva abból a célból ajánlják, hogy csökkentsék a potenciális vírusátvitelt az egészségügyi dolgozóra kilyukadás vagy pl. a klórtartralmú fertőtlenítőszerek által okozott károsodás következtében; a dupla kesztyűk csökkenthetik a tűszúrásos sérülések kockázatát és a kezek kontaminációját az egyéni védőeszközök levétele során.
A külső kesztyűknek hosszú karrésszel kell rendelkezniük, a csuklón túl kell érniük, ideális esetben az alkar középső részéig. Azért, hogy a csuklórészt megvédjék a kontaminációtól, a belső kesztyűt  az overall/ köpeny karrésze alatt kell viselni ( és minden hüvelykujj/ ujjfixálló körgyűrű alatt), ezzel szemben a külső kesztyűt a köpeny/overall karrésze felett kell viselni.
A köpeny/ overall rögzítésére szolgáló ragasztószalagok használatát kerülni kell, mivel ezek megakadályozhatják a biztonságos overall-, valamint kesztyű- levételt, overallon való további manipuláció szükséglete és overall elszakításának kockázata miatt, potenciálisan kontaminációt okozva.
Nincsen evidencia arra nézve, hogy több mint kettő kesztyű viselete további védelmet nyújt; ez inkább megnehezíti a kézügyességet és bonyolultabbá teszi a kesztyű eltávolítását, ezért ezt  nem vélik biztonságosnak.
A jó infekció kontroll gyakorlat értelmében a kesztyűket cserélni kell a betegek között, közte kezet kell fertőtleníteni.  Tekintettel a dupla kesztyű használatra, a fentiekben jelenleg még nincs szakértői konszenzus a kesztyűcseréről szóló ajánlásokra vonatkozóan. A következő két-lépcsős eljárás megkönnyítheti a betegek közötti kesztyűcserét, a filovírus fertőzésben szenvedő beteget kórházi kezelésben részesítünk:

1. Fertőtlenítse a külső kesztyűket, mielőtt biztonságosan eltávolítja azokat! ÉS
2. Hagyja magán a belső kesztyűket és fertőtlenítse, mielőtt felvesz egy új kesztyűpárt!

Alkohol-alapú kézfertőtlenítő szerek részesítendők előnyben, mind a kezek, mind a kesztyűs kezek fertőtlenítésének esetén. Amennyiben egy kesztyű megsérül, azonnal cserélni kell a fent leírt eljárás alkalmazásával.
Steril kesztyűkre nincs szükség, ez alól kivételt csak a steril beavatkozások képeznek, mint a standard infekciókontroll ajánlások szerint. A fent bemutatott kesztyűvel való eljárásmódok adaptálására van szükség specifikus sebészi és szülészeti eljárások során.

6. Ajánlás
A nitril kesztyűk részesítendők előnyben a latex kesztyűkkel szemben, filovírus fertőzésben szenvedő betegek részére kórházi ápolást nyújtó egészségügyi dolgozók számára.

Érvek és megjegyzések
Nitril kesztyűk ajánlottak, mivel ellenállnak a vegyszereknek, beleértve bizonyos fertőtlenítőszereket is, mint pl. a klór is; és a nitril nagyobb mértékben környezetbarát, mint a latex. A latex allergia és a kontakt dermatitis rátája magas az egészségügyi dolgozók között. Amennyiben nitril kesztyűk nem elérhetőek, lehet latex kesztyűt használni. A púder nélküli kesztyűk előnyben részesítendők a púderezettekkel szemben.

Overall

7. Ajánlás
A filovírusos megbetegedésben szenvedők ellátása során, az egészségügyi dolgozók viseljenek tejes testet lefedő overallt, ezzel megelőzendő a vírus expozició.

8. Ajánlás
A filovírusos megbetegedésben szenvedők ellátása során vízálló overallt kell viselni, amely védelmet nyújt a vér és testváladékokkal szemben.

9. Ajánlás
Nagy mennyiségű vér/testváladék expozíció esetén az overall  mellett, vízhatlan kötény viselése is javasolt.

Érvek és megjegyzések
Folyadékálló védőfelszerelés viselete javasolt, hogy elekerüljük annak a lehetőségét, hogy a vér/testváladékok áthatoljanak és beszennyezzék a zsilip  ruhát vagy bőrt. A zsilipruha vagy a bőr szennyeződése észrevétlenül szennyezheti a kezet is, a szennyezett kéz pedig a szem, orr, vagy száj érintésével hozzájárulhat a fertőzés átviteléhez.
Kötény viselete azért is javasolt az overall felett, mert sokkal egyszerűbb eltávolítani a szennyezett kötényt, mint az overállt. Általában a kötény viselete egész idő alatt szükséges, amíg az egészségügyi dolgozó azon a területen van, ahol a beteg kezelését végzi és fennáll a vér /testváladék expozíció kockázata.

Lábvédelem

10. Ajánlás
Minden egészségügyi dolgozó számára javasolt a kemény vízálló gumi csizma vagy klumpa viselése a filovírus által okozott megbetegedésben szenvedő páciensek ellátása során, ezzel  megelőzendő a vírus expozició.

Érvek és megjegyzések
A vízálló csizmák ajánlottak a zárt cipőkkel szemben, mert egyszerűbb a tisztításuk és fertőtlenítésük. Ezen kívül, a gumicsizma véd a szúrásos-vágásos sérülések ellen. Ha csizma nem áll rendelkezésre, az egészségügyi dolgozóknak zárt klumpát kell viselniük (mely teljesen takarja a lábfejet és a sarkot). A csizmára vagy klumpára ajánlott vízálló, csúszásmentes cipővédőt húzni.

Fejvédelem

11. Ajánlás
Minden egészségügyi dolgozó viseljen vízhatlan fejfedőt, mely eltakarja a fejet és a nyakat a filovírus okozta fertőzésben szenvedő páciensek egészségügyi ellátása során.

12. Ajánlás
Javasolt, hogy a fejfedő legyen különálló az overalltól, mert úgy külön is eltávolítható.

Érvek és megjegyzések
A fejfedők célja a fej és a nyak bőrének, valamint a hajnak a védelme a vírus kontaminációtól.

Hivatkozások:

---

ⁱ 89/391/EGK tanácsi direktíva (1989.június 12-i) a munka során a dolgozók biztonságának és egészségének javítása érdekében való intézkedések bemutatatásáról. A direktíva összevont változatának teljes szövege a későbbi módosításokat beleértve) letölthető az alábbi helyről:
http://eur-lex.europa.eu/legal-content/EN/TXT/?uri=CELEX:01989L0391-20081211

ⁱⁱ 89/656/EGK tanácsi direktíva (1989.november 30-i) a munkahelyen használt, egyéni védőeszközökkel szembeni egészségügyi és biztonsági minimum- követelmények (harmadik külön direktíva a 89/391/EGK 16. paragrafusának értelmében.  A direktíva összevont változatának teljes szövege a későbbi módosításokat beleértve) letölthető az alábbi helyről:
http://eurlex.europa.eu/legal-content/EN/ALL/?uri=CELEX:01989L0656-20070627

^{iii az} Európai Parlament 2000/54/EC direktívája és tanácsa (2000.szeptember 18-i) a dolgozók munka során biológiai anyagokkal való expozíciójával összefüggő kockázatok elleni védelméről (hetedik külön direktíva az 89/391/EGK 16(1) paragrafusának értelmében. Az Európai Unió hivatalos szaklapja. OJ L 262, 17.10.2000, 21–45 oldal. Letölthető az alábbi helyről: http://eurlex.europa.eu/legal-content/EN/TXT/?uri=CELEX:32000L0054

^iv A harmonizált standardok listája letölthető az alábbi helyről: http://ec.europa.eu/enterprise/policies/european-standards/harmonisedstandards/personal-protective-equipment/index_en.htm

^v az 89/686/EGK tanácsi direktíva (1989.december 21-i) a tagállamok egyéni védőeszközökkel kapcsolatos törvényeinek harmonizálása. Európai Unió hivatalos szaklapja OJ L 399, 30.12.1989, 18–38 oldal.
Letölthető az alábbi helyről: http://eurlex.europa.eu/legal-content/en/ALL/?uri=CELEX:31989L0686

Forrás:

---

1. European Centre for Disease Prevention and Control. Critical aspects of the safe use of personal protective equipment. Stockholm: ECDC;2014. http://www.ecdc.europa.eu/en/publications/Publications/safe-use-of-ppe.pdf
2. WHO.Personal Protective Equipment in the Context of Filovirus Disease Outbreak Reponse. Rapid advice guideline. 2014. October.
   http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/137410/1/WHO_EVD_Guidance_PPE_14.1_eng.pdf?ua=1ua=1
3. WHO. Personal Protective Equipment (PPE) in the Context of Filovirus Disease Outbreak Reponse. Technical specifications for PPE equipment to be used by health workers providing clinical care for patients. 2014. October 31. http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/137411/1/WHO_EVD_Guidance_SpecPPE_14.1_eng.pdf?ua=1ua=1